【별지 제1호서식】<개정 2018.02.09.>

	급수공사 시행 신청서
1. 아래와 같이 급수를 받고자 제천시 수도급수 조례 제6조의 규정에 의하여 신청함. 2. 다만 본인이 소유의 급수공사가 완공되면 옥외에 매설되는 모든 시 설물 및 계량기는 기부채납하고 관리의무를 진다. ※건축법에 의한 미 준공 건축물은 일반용으로 적용됩니다.
수 도 위 치	제천시 동 ( 길) 번지 통 반
급 수 종 별		공사구분	신규, 증설, 개수, 위치변경, 구경변경
월 소 요 예 상 량		급수전수 및 구경	m/m 개소
건 축 물 준 공 유 무	준 공 번 호		준 공 일 자		건축주 성 명		확인자	직 성명
건 축 허 가 번 호			20 . . . 신청자 주소 : 성명 : 서명또는날인
건 축 허 가 일 자
구 조
용 도
	생년월일(남,여)		전화번호
면 적
승 락 서(타인급수관분기시)
위 신청의 급수공사에 있어서 본인소유 토지 건물 내에 사용하는 급수관의 분기 이용을 승낙함. 20 . . .
	관리번호	주 소	성 명	(인)	관리번호	주 소	성 명	(인)