사실상 이혼관계 확인서
신청인	이 름			연 락 처
	주민등록번호 (외국인등록번호)
	주 소
배우자	이 름			연 락 처
	주민등록번호 (외국인등록번호)
본인은 배우자 와 년부터 년째 사실상 이혼관계이며, 사실과 다를 경우 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제33조에 따라 지급된 긴급재난지원금의 전부 또는 일부가 반환될 수 있음을 확인합니다. 신청인 성명 : (서명 또는 인)
상기와 같이 사실상 이혼관계임을 확인합니다. 추가 확인이 필요한 경우 담당공무원의 연락을 받을 수 있음을 동의합니다.
확인자 성명 : (서명 또는 인)			관 계 :
생 년 월 일 :			연 락 처 :
주 소 :
확인자 성명 : (서명 또는 인)			관 계 :
생 년 월 일 :			연 락 처 :
주 소 :
년 월 일 제천시장 귀하