<서식1>
충청북도 소상공인 재난지원금 신청서
접수번호		접수일자
신청업체 정보	업체명		사업자등록번호	- -
업태		종목		사업개시일 (사업자등록증)	년 월 일
사업장 주소	충청북도
신청인 (대표자)	성명		주민등록번호 (또는 법인등록번호)	-
연락처(HP)	-
신청유형 (해당칸에 √표시)	□ 집합금지 업종 중 소상공인이 아닌 자영업자
□ 집합금지 업종 중 여러 사업체를 보유한 자영업자
□ 행사·이벤트 업종의 소상공인
□ 지급계좌 변경을 원하는 소상공인
□ 정부 버팀목자금을 지원받은 후 충북으로 이전한 소상공인
지원금 지급계좌	금융기관명	예금주(신청인)	계좌번호(지급계좌 변경 시 변경계좌입력)
충청북도 소상공인 재난지원금을 위와 같이 신청합니다. 2021년 월 일
신청인 (대리신청 시 방문인)	(서명 또는 인)
(대리신청시) 방문인정보	생년월일 :	주소 :	연락처 :
충청북도 OO시·군 귀하
위 임 장 상기 대리방문인에게 충청북도 재난지원금 신청에 대한 일체권한을 위임합니다. 위임자(대표자) (날인)
첨부서류	1. 개인정보 및 고유식별정보 수집･이용·제공 등 동의서 1부 2. 신청인(대표자) 명의의 통장사본 1부 3. 필요 시 별지 첨부	수수료 없음
담당 공무원 확인란	대상업종 확인 (인)

<서식2>

개인정보 및 제3자 제공 수집·이용·제공 동의 및 부정 수급 금지 동의

충청북도와 시·군은 「충청북도 소상공인 재난지원금 지원」 신청에 대해 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고 제3자에게 제공하고자 합니다. 이 경우에는 「개인정보 보호법」제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

개인정보 제공 목적	제공하는 개인정보 항목	보유·이용기간
개인정보	- (대표자) 성명, 연락처, 계좌번호, 통장사본 - (사업장) 사업자등록번호, 업체명, 사업장 주소, 업종, 업태, 사업개시일 - (대리신청시) 대리인의 성명, 생년월일, 주소, 연락처	동의일로부터 3년

※ 개인정보 보유 및 이용기간 경과, 처리목적 달성 시 제출서류는 파쇄하며, 전자파일은 복구 불가능한 전자적 방법으로 파기합니다.

☞ 위와 같이 개인정보 수집·이용에 동의하십니까? (□동의  □미동의)

2. 고유식별정보 수집·이용 내역

항목	수집목적	보유·이용기간
주민등록번호	- 사업대상자와 동일인 여부 확인	동의일로부터 3년

※ 개인정보 보유 및 이용기간 경과, 처리목적 달성 시 제출서류는 파쇄하며, 전자파일은 복구 불가능한 전자적 방법으로 파기합니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보 수집·이용에 동의하십니까? (□동의  □미동의)

3. 개인정보 제3자 제공에 관한 사항

제공받는자	개인정보 이용 목적	제공하는 개인정보 항목	보유·이용기간
충청북도, 도내 11개 시·군, 국세청 중소벤처기업부	- 지원 대상 요건 확인(심사)	- (대표자) 성명, 연락처, 계좌번호, 통장사본 - (사업장) 사업자등록번호, 업체명, 사업장 주소, 업종, 업태, 사업개시일 - (대리신청시) 대리인의 성명, 생년월일, 주소, 연락처	동의일로부터 3년

※ 개인정보 보유 및 이용기간 경과, 처리목적 달성 시 제출서류는 파쇄하며, 전자파일은 복구 불가능한 전자적 방법으로 파기합니다.

☞ 위와 같이 개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? (□동의  □미동의)

4. 부정 수급 금지 및 중복 수혜 금지 동의

본인은 충청북도 소상공인 재난지원금 신청에 있어 다음을 확인합니다.

- 「보조금관리에관한법률」에 따라 충청북도 소상공인 재난지원금을 허위 또는 기타 부정한 방법으로 받거나 타인으로 하여금 받게 한 경우, 충청북도 소상공인 재난지원금 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 지원금을 지급한 기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 지원금을 받은 자 또는 지원금을 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역 또는 과태료의 처분을 받을 수 있습니다.

- 충청북도 소상공인 재난지원금에 대해 오류지급 또는 과다지급 되는 경우 해당 금액 반납에 동의합니다.

- 본인은 아래의 중복수혜금지대상의 내용을 확인하였으며 중복으로 신청하지 않을 것임을 확인합니다.

※중복금지대상 : 충청북도 3차 긴급재난금 지원 사업(개인택시, 관광사업체 등)

☞ 위와 같이 부정수급 금지 및 중복 수혜 금지에 동의하십니까? (□동의  □미동의)

※ 기타 고지 사항

① 개인정보 제공자가 동의한 내용 외에 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

② 위와 같이 개인정보 및 고유식별정보를 수집·이용·제공·활용하는데 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 충청북도 소상공인 재난지원금 지원사업의 상담 및 신청, 지원이 불가능합니다.

위와 같이 개인정보 및 고유식별정보 수집·이용, 제3자 제공·활용에 동의합니다.

2021년     월      일

신청인                     (인, 서명)

<별지1> 집합금지 업종이 다수인 경우

충청북도 소상공인 재난지원금 신청서

신청업체 정보 1	업체명				사업자등록번호	- -
	업태		종목		사업개시일 (사업자등록증)	년 월 일
	사업장 주소	충청북도

신청업체 정보 2	업체명				사업자등록번호	- -
	업태		종목		사업개시일 (사업자등록증)	년 월 일
	사업장 주소	충청북도

신청업체 정보 3	업체명				사업자등록번호	- -
	업태		종목		사업개시일 (사업자등록증)	년 월 일
	사업장 주소	충청북도

신청업체 정보 4	업체명				사업자등록번호	- -
	업태		종목		사업개시일 (사업자등록증)	년 월 일
	사업장 주소	충청북도

신청업체 정보 5	업체명				사업자등록번호	- -
	업태		종목		사업개시일 (사업자등록증)	년 월 일
	사업장 주소	충청북도

신청업체 정보 6	업체명				사업자등록번호	- -
	업태		종목		사업개시일 (사업자등록증)	년 월 일
	사업장 주소	충청북도

신청업체 정보 7	업체명				사업자등록번호	- -
	업태		종목		사업개시일 (사업자등록증)	년 월 일
	사업장 주소	충청북도