[별제 제18호서식]

상ㆍ하수도요금 휴대전화 고지신청서

수용가번호 (관리번호)		수용가 명
급수전 소재지	(상호 : )
휴대전화 고지 신청	□휴대전화 번호: [월 200원 할인]
[개인정보 수집 및 이용동의] - 수집 및 이용목적: 상·하수도 요금 관련 업무 수행 - 수집항목(개인정보): 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 전자우편 주소, 휴대전화번호 - 보유 및 이용기간: 수집, 이용 동의일로부터 전자고지 이용 종료 또는 해지 후 5년 - 신청자는 개인정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있으며, 권리행사 시 전자고지 신청이 거부될 수 있습니다. 동의함 □ 동의안함 □
상기 본인은 개인정보를 수집하여 상·하수도 요금 관련 업무 수행에 이용하는 것과 본인이 납부하고 있는 상·하수도 사용료에 대하여 위와 같이 휴대전화 고지를 신청합니다. 년 월 일 신청자 성 명 : (서명 또는 인) 생년월일 : 주 소 : 제천시장 귀하