【별지 제17호서식】

상·하수도요금 자동이체(신규.해지.변경)신청서

□ 신청자 인적사항

예 금 주 성 명	(인)	전화번호
주 민 등 록 번 호 앞 6자리
주 소
자동이체은행명		code(코드)
자동이체계좌번호

□ 자동이체 신청

신청일자	신청구분	수 용 가 번 호	수용가성명	납부일	비 고
				매월말일

※ 주) ○	신청구분코드는

신규:1		해지:3		변경:5

를 기재하여야 합니다.

주) ○	수용가번호와 수용가 성명은 상수도요금고지서에 기재된 것으로 신청합니다.
※ 주) ○	예금주 인감과 자동이체 동의인의 인감은 반드시 같아야 하며, 예금주 인감은 해당 예금계좌(통장) 제출인감을 날인하여야 합니다.
※ 주) ○	신청자와 예금주 명의가 상이한 경우에는“예금주가 가족일 경우 : 자동납부신청위임장, 주민등록등본, 예금주가 타인일 경우 : 자동납부신청위임장, 인감증명서”를 추가로 제출하여 예금주의 동의여부를 알려야 합니다.
※ 주) ○	납기일에 예금잔액이 납부할 상수도요금보다 적을 경우에는 자동이체가 불가하며, 가산금을 부담하는 사례가 발생할 수 있으니 유의 하시기 바랍니다.

본인은 제천시에서 시행하는 상수도요금 자동이체 제도의 취지를 이해하고 본인이 사용하고 있는 위 계좌에서 상수도요금을 납기일(휴일인 경우 익영업일)에 자동이체 하여 납부하는 것에 동의하므로 위 상수도요금에 대하여 자동이체를 신청합니다.

20     년     월     일

위 신청인 (인)	접 수 자		확 인
	소속	수도사업소
	직
제천시장 귀하
	성명