제천화폐 모아 구매 신청서(개인)

지 류	금 원
	□ 5천원권 매 □ 1만원권 매 □ 5만원권 매
카 드	금 원 ※ 카드 충전 시 수수료가 발생할 수 있습니다.

개인정보의 수집∙이용 동의 안내

1.개인정보 수집·이용 목적 : 현금구매고객 할인 7%, 한도관리*

1.개인정보 수집·이용·제공 목*한도: 제천화폐 액면 기준 월50만원(만 40세 이상)

2.개인정보 수집·이용 항목 : 성명, 생년월일, 휴대전화번호, 주소, 구매금액

3.개인정보 보유·이용기간 : 위 개인정보는 구매 시부터 5년간 보유·이용됩니다.

4.동의를 거부할 권리 및 거부할 경우의 불이익 : 개인정보보호법 제15조에 의거 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의거부 시 제천화폐 할인 구매를 할 수 없습니다.

위의 사항을 확인하였으며, 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.	□ 예 □ 아니오

개인정보 제3자 제공 안내

1.제공받는 기관 : 제천시, 한국조폐공사, 농협, 우체국, 신협, 새마을금고, 제천산림조합, 대명상호저축은행

2.제공받는 기관의 개인정보 이용 목적

- 현금구매고객 할인 7%, 한도관리*, 제공한도 : 제천화폐 액면 기준 월 50만원(만 40세 이상)

3.제공하는 개인정보 항목 : 성명, 생년월일, 휴대전화번호, 주소, 구매금액

4.제공하는 개인정보의 보유·이용 및 제공기간 : 구매 시부터 5년간 보유·이용 및 제공됩니다.

5.동의를 거부할 권리 및 거부할 경우의 불이익 : 개인정보보호법 제17조에 따라 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시 제천화폐 할인 구매를 할 수 없습니다.

위의 사항을 확인하였으며, 개인정보 제3자 제공에 동의합니다.	□ 예 □ 아니오

본인은 제천화폐 환불은 구매당일(구매한 금융기관 영업시간까지) 구매자 본인만 요청할 수 있으며, 제천화폐 권종 간의 교환이 불가함은 물론 현금할인구매 월간 한도(구매금융기관의 합산액)가 초과될 경우, 할인구매가 제한됨에 동의합니다.	□ 예 □ 아니오

20    년     월     일

할인구매자	: (서명)
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※ 첨부서류 : 실명확인증표(주민등록증, 운전면허증, 여권, 외국인등록증 등)

※ 신분증을 지참한 본인에게만 판매 가능하며, 대리구매는 불가합니다.