서식1	춘	제천시 긴급재난지원금 신청서

제천시 긴급재난지원금 신청서

신청인

성명

주민등록번호

(외국인등록번호)

세대주와의

관계

휴대전화번호

주소

전자우편

세대주	성명		주민등록번호 (외국인등록번호)		세대주와의 관계		휴대전화번호
	주소						전자우편

지급

방법

유형

제천화폐〈지류형(종이)〉 [   ]

제천화폐(모바일형) [   ]

신청인원        명

신청인원        명

수령처

읍면동 주민센터

방문지급(찾아가는 신청 대상자만 선택)

[   ]

[   ]

가족사항

(주민등록 기준,

세대주포함)

세대주와의 관계

성명

생년월일

지급제외여부

비고

개인정보 수집 및 활용 (필수사항)

확 인

1. 수집･이용에 관한 사항

□ 개인정보 활용 목적

｢제천시 주민 긴급 생활안정 조례｣에 따른 제천시 긴급재난지원금 대상자의 선정 및 확인 등을 위하여 개인정보를 활용합니다.

□ 활용할 개인정보

인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득･재산에 관한 정보, 그 밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보･가족관계등록전산정보, 등 자료 또는 정보에 대하여 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회합니다.

□ 개인정보 보유 및 파기

｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5에 따라 5년간 보유하고 (보조금의 중복‧부정수급 방지를 위하여 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기합니다.

[   ]

2. 개인정보 처리 위탁에 관한 사항

□ 위탁받는 자: 카드사, 은행 등 금융기관, 그 외 시스템 구축을 위해 필요한 관련기관

□ 위탁 목적: 제천시 긴급재난지원금 (대행)신청 및 대상자 여부 확인

□ 위탁할 개인정보 범위: 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 주소, 연락처

□ 위탁받은 자의 개인정보 보유･이용 기간: 대상자 조회 후 5년이 경과하면 파기합니다.

[   ]

유 의 사 항 (필수사항)

확 인

1.  ｢보조금 관리에 관한 법률｣에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 제천시 긴급재난지원금을 받거나 타인으로 하여금 제천시 긴급재난지원금을 받게 한 경우, 긴급재난지원금 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 지원금을 지급한 기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 지원금을 받은 자 또는 지원금을 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.

[   ]

2.  제천시 긴급재난지원금의 제공여부 결정에 필요한 조사를 거부, 방해 또는 기피할 경우 관계 법률에 따라 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 제천시 긴급재난지원금이 정지 또는 중지되거나, 과태료 등이 부과될 수 있습니다.

3. 제천시 긴급재난지원금 신청을 위해 작성･제출하신 서류는 반환되지 않습니다.

4. 제천화폐(지류형,모바일형) 사용기간은‘20.11.30까지 사용 권장하며, 온라인 및 대형마트, 유흥업소 등 일부 업종은 사용이

제한됩니다.

5. 신청일 현재 지급대상이 아닌 경우 지급대상에서 제외되며, 제외 대상자가 제천시 긴급재난지원금을 수령하였음이 확인될 경우 지급 금액은 전액 환수됩니다.

본인(대리신청인포함)은 개인정보 활용 및 유의사항에 대하여 접수기관으로부터 안내받았음을 확인하며,

위와 같이 제천시 긴급재난지원금을 신청합니다.

2020년         월        일

신청인(대리인) 성명  :                     (서명 또는 인)

제천시장 귀하

구비서류

신청인의 신분증(대리신청시 세대주 위임장 및 세대주∙대리인 각 신분증), 주민등록등본 또는 가족관계증명서